На этой странице

Отправная точка — характер симптомов

Грыжа поясничного диска — локальное смещение вещества диска в пояснице. Диффузное выбухание, структурная дегенерация и сужение позвоночного канала или выхода нерва — разные описания, даже если они встречаются вместе. Протрузия, экструзия и секвестрация описывают морфологию, а не неизбежную последовательность ухудшения. Заключение по снимку требует клинической интерпретации1.

Связанная с диском проблема корешка может вызывать боль, распространяющуюся в ногу, иногда с онемением или снижением силы. Корешковая боль означает распространяющуюся боль; радикулопатия включает нарушение функции нервного корешка. Боль, сосредоточенная в пояснице, — аксиальный симптом, который может присутствовать одновременно, но не является той же целью лечения. Ишиас описывает характер боли в ноге, а не доказывает, что её причина — диск2.

Неврологические изменения меняют приоритет

Большинство проблем дисков нижней поясничной области затрагивают нервные корешки ниже окончания спинного мозга. Эти корешки образуют конский хвост. При сильной боли в пояснице или ноге с новыми нарушениями функции мочевого пузыря, кишечника или сексуальной функции либо новым онемением в промежности или области «седла» немедленно обратитесь за медицинской оценкой на месте. Одного настораживающего изменения может быть достаточно; не ждите появления всего списка3. Значительная или нарастающая слабость ноги также требует срочной оценки вместо обычного пробного курса лечения4.

Улучшение и повторная оценка

При поясничной грыже без серьёзного неврологического дефицита обычно начинают с консервативного лечения. Уменьшение боли и улучшение повседневного функционирования могут быть значимыми. Вещество диска со временем также может уменьшиться, но улучшение симптомов и резорбция на снимках — разные измерения. Ни одно из них не означает, что все структурные изменения исчезли, и не даёт гарантированного срока5.

Полезно обсудить, какие симптомы лечат, какое улучшение будет считаться результатом и когда план пересмотрят. Ранее успокаивающий снимок не оправдывает игнорирование нового дефицита. Сохраняющееся ограничение возможностей требует оценки всей клинической картины, включая другие причины; от него нельзя отмахиваться только потому, что изменения дисков привычны на снимках6.

Когда обсуждают операцию

Операция направлена на устранение соответствующей клинической картине проблемы сдавления у подходящего пациента. Её могут обсудить после неудачного нехирургического лечения или раньше, если этого требует тяжесть неврологических нарушений. Рутинное добавление спондилодеза не является стандартом при первой дискэктомии по поводу изолированной поясничной грыжи с радикулопатией. Стабильность и другие отдельно оценённые проблемы могут изменить решение4.

SPORT изучало кандидатов на операцию с соответствующей клиническим данным поясничной радикулопатией длительностью не менее шести недель. Скорректированные сравнения по фактически полученному лечению были в пользу операции по боли и функции, тогда как основные результаты рандомизированного анализа по назначенному лечению не были значимыми на фоне многочисленных переходов между группами. В обеих группах состояние улучшилось. Эти критерии исследования и средние результаты не являются правилом ожидания при экстренной ситуации, прогнозом для конкретного человека или обещанием возвращения к работе7.

Источники

  1. Fardon DF et al. Lumbar disc nomenclature: version 2.0. Spine J. 2014;14:2525–2545. DOI ↩
  2. Gadjradj PS et al. PTED versus open microdiscectomy: randomized non-inferiority trial. BMJ. 2022;376:e065846. Источник ↩
  3. NICE. NG127: Suspected neurological conditions. Adult recommendations 1.7 and 1.10. Источник ↩
  4. Costa F et al. Role of surgery in primary lumbar disk herniation: WFNS recommendations. World Neurosurg X. 2024;22:100276. Источник ↩
  5. Yaman O et al. Conservative treatment in lumbar disc herniations: WFNS recommendations. World Neurosurg X. 2024;22:100277. Источник ↩
  6. NICE. NG59: Low back pain and sciatica in over 16s. Recommendations (updated 2020). Источник ↩
  7. Lurie JD et al. Eight-year SPORT results for lumbar disc herniation. Spine. 2014;39:3–16. Источник ↩