Определите, что должна лечить операция

Дискэктомия удаляет вещество диска, вносящее вклад в соответствующую клинической картине проблему поясничного корешка. Сначала решают вопрос отбора, затем выбирают разрез или инструмент. Симптомы, функция, осмотр и визуализация должны достаточно согласовываться, чтобы декомпрессия была обоснованным вариантом. Сохраняющийся ишиас после нехирургического лечения может стать поводом обсудить операцию; серьёзное неврологическое ухудшение меняет срочность12.

Сильная боль в пояснице или ноге с новыми нарушениями функции мочевого пузыря, кишечника или сексуальной функции либо онемением в промежности или области «седла» требует немедленной оценки на месте3. Нарастающую выраженную слабость нельзя проводить через обычный период ожидания. Минимальная длительность симптомов в исследовании описывает набор участников, а не безопасную задержку для человека с новым дефицитом2.

Микродискэктомия и эндоскопические доступы

Микродискэктомия и эндоскопические доступы обеспечивают разные пути декомпрессии. «Эндоскопический» включает несколько методик; меньший кожный разрез сам по себе не доказывает лучшего восстановления нерва или долгосрочных результатов. Важны подготовка хирурга, анатомия, расположение вещества диска и клиническая цель. WFNS сочла доказательства недостаточными, чтобы рекомендовать одну конкретную малоинвазивную процедуру для всех первичных поясничных грыж2.

Исследование PTED 2022 года сравнивало чрескожную трансфораминальную эндоскопическую дискэктомию с открытой микродискэктомией у отобранных взрослых с поясничным ишиасом, соответствовавшим МРТ. Через двенадцать месяцев оно удовлетворяло критерию не меньшей эффективности с границей в пять баллов по шкале боли в ноге 0–100. Основной анализ исключал 125 случаев периода освоения PTED; анализы чувствительности включали их. Авторы предупреждали, что благоприятные различия были небольшими и могли не иметь клинического значения. Предыдущая операция на том же или соседнем уровне, синдром конского хвоста и ряд других ситуаций исключались4.

Эти данные поддерживают конкретный вариант в изученной популяции, а не каждое эндоскопическое устройство, каждого хирурга или повторную операцию. Обсудите такие осложнения, как разрыв твёрдой мозговой оболочки, инфекция, повреждение нерва, сохраняющиеся симптомы и возможная повторная операция. Исследование сообщало о повторных операциях в обеих группах и не может гарантировать индивидуальный результат4.

Спондилодез — отдельное показание

При изолированной первой поясничной грыже с радикулопатией WFNS не рекомендует рутинный спондилодез после удаления диска. Отдельно оценённые нестабильность, выраженная дегенерация или существенная хроническая аксиальная боль могут изменить обсуждение. Шейный ACDF имеет свой контекст, и его нельзя обосновать или отвергнуть копированием этой поясничной рекомендации2.

Спондилодез не обещает устранения любого будущего сужения позвоночных структур, боли или повторной операции. Удаление диска также не означает, что впоследствии всем неизбежно потребуется спондилодез. Спросите, почему стабилизация нужна именно в этом случае, какие есть альтернативы и какие дополнительные риски и наблюдение она предполагает.

Долгосрочные скорректированные результаты SPORT по фактически полученному лечению были в пользу дискэктомии при определённой поясничной радикулопатии, но основные результаты рандомизированного анализа по назначенному лечению не были значимыми при многочисленных переходах между группами; выбывание и смешивающие факторы ограничивают интерпретацию. Результаты по работе нельзя выводить из уменьшения боли5.

Источники

  1. NICE. NG59: Low back pain and sciatica in over 16s. Recommendations (updated 2020). Источник ↩
  2. Costa F et al. Role of surgery in primary lumbar disk herniation: WFNS recommendations. World Neurosurg X. 2024;22:100276. Источник ↩
  3. NICE. NG127: Suspected neurological conditions. Adult recommendations 1.7 and 1.10. Источник ↩
  4. Gadjradj PS et al. PTED versus open microdiscectomy: randomized non-inferiority trial. BMJ. 2022;376:e065846. Источник ↩
  5. Lurie JD et al. Eight-year SPORT results for lumbar disc herniation. Spine. 2014;39:3–16. Источник ↩